Лечение и профилактика рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей у женщин

Статьи для специалистов

Кузьмин Игорь Валентинович — д.м.н., профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия. E-mail: kuzminigor@mail.ru

Аль-Шукри Сальман Хасунович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия. E-mail: alshukri@mail.ru

Слесаревская Маргарита Николаевна — к.м.н., старший научный сотрудник Научно-исследовательского центра урологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия. E-mail: mns-1971@yandex.ru

1-большая.png

Результаты проведенного исследования показали, что Урофурагин является эффективным антибактериальным препаратом для лечения и профилактики рецидивов неосложненной инфекции нижних мочевых путей.

Резюме

Проведено лечение 52 женщин с неосложненной рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей в возрасте от 19 до 56 лет (средний возраст — 34,4 ± 9,6 года). Всем больным назначали антибактериальный препарат нитрофуранового ряда Урофурагин (Фуразидин) в дозе 100 мг 3 раза в день в течение 7 дней. Лечение начинали в период обострения заболевания. После окончания рекомендовали проводить посткоитальную антибактериальную профилактику (100 мг Урофурагина однократно). Динамику клинических и лабораторных показателей оценивали непосредственно после окончания лечения, через 2 и 12 недель после его окончания.

До лечения бактериологическое исследование мочи показало наличие более 103 КОЕ/мл у 38 (73,1%) из 52 больных, причем у 29 больных выявлена Escherichia coli. После окончания лечения отмечена положительная динамика клинических и лабораторных показателей. К 2 неделе после окончания лечения лейкоцитурии не было у 47 (90,4%), а бактериурии — у 41 (78,8%), а на 12 неделе наблюдения — соответственно у 45 (86,5%) и 40 (76,9%) из 52 пролеченных больных. За период наблюдения 12 недель после окончания лечения рецидив инфекции нижних мочевых путей наблюдали только у 8 (15,4%) больных, который возникал в среднем через 48,4 ± 14,1 дней после окончания лечения. Переносимость Урофурагина была удовлетворительной. Нежелательные явления, связанные с препаратом, отмечены у 12 (23,1%) больных и ни в одном случае не стали причиной отмены препарата. Результаты проведенного исследования показали, что Урофурагин является эффективным антибактериальным препаратом для лечения и профилактики рецидивов неосложненной инфекции нижних мочевых путей.

Ключевые слова

Инфекции нижних мочевых путей, рецидивирующий цистит, Урофурагин, фуразидин

Введение

Инфекции нижних мочевых путей относятся к числу наиболее распространенных заболеваний у женщин. Считается, что в течение жизни у 20–25% женщин в анамнезе был по крайней мере один эпизод острого цистита [1]. Заболевают циститом чаще всего пациенты в возрасте 25–30 лет, а также в возрасте старше 55 лет в постменопаузальном периоде [2; 3]. Инфекции нижних мочевых путей считаются неосложненными при отсутствии каких-либо структурных нарушений в мочевом пузыре, ненарушенном оттоке мочи из мочевого пузыря и отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний. К неосложненным относятся инфекции нижних мочевых путей у 80% больных [4]. Основным возбудителем неосложненных инфекций нижних мочевых путей остается Esherichia coli, ее выявляют у 75% больных, реже причиной инфекции являются Klebsiella spp. и Staphylococcus saprophyticus, еще реже другие энтеробактерии [1; 5]. Основными факторами вирулентности патогенных штаммов кишечной палочки являются способность к адгезии к клеткам уротелия с помощью специальных органелл-ворсинок, гиалуронидазная активность, способствующая повреждению клеток уротелия, а также возможность активной пролиферации в моче [6].

Значимость инфекций нижних мочевых путей определяется не только ее высокой частотой, но и склонностью к рецидивированию. После перенесенного острого цистита примерно у каждой третьей женщины в течение года возникает рецидив заболевания, а у 10% инфекция нижних мочевых путей переходит в хроническую рецидивирующую форму [1]. Трудности лечения рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей (РИНМП) обусловлены, прежде всего, свойствами микроорганизмов возбудителей мочевой инфекции и особенностями местной неспецифической реакции слизистой мочевого пузыря. У большинства женщин реинфекции развиваются вследствие повторной колонизации периуретральной области микроорганизмами кишечной группы и их дальнейшим проникновением в уретру и мочевой пузырь [7].

Ведущим методом лечения неосложненных инфекций мочевых путей является антибактериальная терапия [8]. В последние годы в связи с повышением актуальности проблемы антибиотикорезистентности отмечены новые тенденции в использовании антибактериальных препаратов при лечении неосложненных инфекций мочевых путей, в частности, ограничение использования фторхинолонов и цефалоспоринов. В значительной степени это связано с необходимостью сохранения активности препаратов этих групп для лечения осложненных инфекций мочевых путей и инфекций других локализаций. К препаратам первой линии лечения неосложненных инфекций нижних мочевых путей в настоящее время относят нитрофураны и фосфомицин [1; 9]. По неспецифическому механизму действия нитрофураны близки к антисептикам, именно поэтому устойчивость патогенных микроорганизмов к ним формируется относительно медленно, кроме того, отсутствует перекрестная резистентность с другими классами антибиотиков [10]. Антибактериальные препараты из группы нитрофуранов используются достаточно давно, но в последнее десятилетие их применяли несколько реже. Это обстоятельство также представляется важным в отношении бактериальной резистентности, поскольку снижение потребления антибактериальных препаратов сопровождается ростом чувствительности к ним патогенных микроорганизмов.

Проведенное в России исследование показало, что к нитрофуранам — нитрофурантоину и фуразидину сохраняют чувствительность соответственно 93,7% и 95% штаммов возбудителей при осложненных инфекциях мочевых путей и 94,7% и 96,8% штаммов при неосложненных [5]. Фуразидин представляет собой аналог нитрофурантоина и действует на грамположительные и грамотрицательные бактерии сильнее, чем его исходное соединение. Фуразидин эффективен как при острых, так и при хронических инфекциях мочевыводящих путей [11].

Для профилактики рецидивов неосложненных инфекций нижних мочевых путей рекомендуют назначать лизат бактерий Esherichia coli, фитопрепараты, а антибактериальные препараты использовать либо в режиме длительной терапии, либо назначать их в качестве профилактики после воздействия факторов, которые могут вызывать активизацию инфекционно-воспалительного процесса [12; 13; 14]. Поскольку рецидивы цистита чаще всего связаны с половым актом, широкое распространение получила посткоитальная профилактика.

Задачей исследования явилось изучение эффективности препарата нитрофуранового ряда «Урофурагин» (Фуразидин) в лечении и профилактике рецидивов неосложненной инфекции нижних мочевых путей у женщин.

Характеристика и методы обследования больных

Под наблюдением находились 52 женщины с неосложненной РИНМП в возрасте от 19 до 56 лет (в среднем 34,4 ± 9,6 года). В исследование включали женщин старше 18 лет с частотой рецидивов заболевания не менее 2 раза за 6 месяцев или 3 раза за 1 год, предшествующих началу лечения, и наличием обострения заболевания на момент начала лечения. Средняя давность РИНМП составила 3,0 ± 2,7 года и находилась в диапазоне от 6 месяцев до 12 лет, а среднее число рецидивов заболевания — 5,5 ± 1,7 в год. Половой жизнью жили 40 (76,9%) из 52 женщин. В менопаузе находились 5 (9,6%) женщин.

Критериями невключения в настоящее исследование были наличие осложненной инфекции мочевых путей, признаки острого или активной фазы хронического пиелонефрита, беременность или период лактации, прием любых антибактериальных препаратов менее чем за 4 недели до включения в исследование, повышенная чувствительность к фуразидину и другим компонентам препарата, синдром хронических тазовых болей, гиперактивность мочевого пузыря, полиурия, почечная и печеночная недостаточность, дефицит лактазы, сахаразы/изомальтазы, непереносимость лактозы и/или фруктозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция.

Всем больным назначали Урофурагин в дозе 100 мг 3 раза в день в течение 7 дней. После окончания основного курса лечения пациенты получали рекомендации проводить мероприятия, снижающие вероятность развития рецидива инфекции мочевых путей. К таковым относились употребление большого количества жидкости, а также пре- и посткоитальное мочеиспускание. Также больным, ведущим половую жизнь, рекомендовали проводить посткоитальную антибактериальную профилактику: после полового акта пациенты должны были принимать по 100 мг Урофурагина.

На скрининговом визите проводили отбор больных для участия в исследовании. С этой целью выполняли сбор анамнеза заболевания, оценку жалоб, физикальное обследование, лабораторные исследования, включавшие в себя общий анализ и бактериологическое исследование средней порции утренней мочи. Для исключения наличия инфекций, передаваемых половым путем, всем пациентам проводили ПЦР-диагностику Chlamidia trachomatis, M.genitalium, M.hominis в соскобах из уретры, влагалища и шейки матки. Выраженность симптоматики оценивали с помощью специальной анкеты выраженности симптомов цистита [15], дневника мочеиспускания и анкеты «Шкала симптомов тазовой боли, ургентности и частоты мочеиспускания» (PUF Scale) [16]. Динамику клинических и лабораторных показателей оценивали непосредственно после окончания лечения, а также через 2 и 12 недель.

Результаты исследования

До начала лечения у всех находившихся под наблюдением больных отмечена лейкоцитурия в общем анализе мочи, которая являлась одним из критерием включения в исследование. Бактериологическое исследование мочи показало наличие более 1000 КОЕ/мл у 38 (73,1%) из 52 больных. У 35 (92,1%) из 38 больных с положительными результатами бактериологического исследования выявлена моноинфекция, у 3 (7,9%) — 2 микроорганизма в клинически значимом титре. Наиболее частым возбудителем была Escherichia coli — выявлена у 29 больных, что составило 76,3% от всех больных с положительным результатом бактериологического исследования и 55,8% от всех наблюдаемых больных. Enterococcus spp — выявлена у 3 больных, что составило соответственно 7,9% и 5,8%. Staphylococcus saprophyticus — у 2 пациентов (5,3% и 3,8%), Klebsiella pneumoniae у 2 пациентов (5,3% и 3,8%), Staphylococcus aureus и Proteus mirabilis — по 1 пациенту (2,6% и 1,9%).

Проведенное лечение Урофурагином в течение 7 дней по поводу обострения инфекционно-воспалительного процесса нижних мочевых путей оказалось эффективным у всех 52 пролеченных больных. Отмечена выраженная регрессия симптоматики заболевания (табл. 1). На 7-е сутки после начала терапии с 8,6±1,6 до 0,7±0,9 баллов уменьшились значения Индекса выраженности симптомов цистита и с 11,6±2,5 до 6,3±1,4 частота мочеиспусканий в сутки (в обоих случаях p<0,001 между значениями до и после лечения). При контрольном обследовании через 2 и 12 недель после окончания лечения значения указанных показателей не увеличивались. При оценке суммы баллов по шкале PUF Scale через 2 и 12 недель лечения эти значения достоверно отличались от исходного значения до начала лечения.

После окончания лечения у всех 52 больных положительная динамика клинических показателей сопровождалась положительными изменениями результатов лабораторных анализов. Если до лечения лейкоцитурию выявляли у всех больных, то через 2 недели после окончания лечения — только у 5 (9,6%) больных. Положительными результаты посева мочи были у 38 (73,1%) больных до лечения и только у 11 (21,1%) — через 2 недели после его окончания. Через 12 недель после окончания лечения лейкоцитурия отсутствовала у 45 (86,5%), а бактериурия — у 42 (76,9%) больных (табл. 2).

За период наблюдения в течение 12 недель после окончания лечения рецидив инфекции нижних мочевых путей наблюдали у 8 (15,4%) из 52 находящихся под наблюдением женщин. Пять больных связали развитие рецидивов с половым актом, две женщины с переохлаждением, а одна больная не смогла указать предполагаемую причину. Рецидив мочевой инфекции у указанных 8 женщин возник в период от 31 до 67 дней после окончания лечения (в среднем через 48,4 ± 14,1 дней). У большинства пациентов (84,6%) лечение Урофурагином позволило избежать рецидива мочевой инфекции в течение 12-недельный периода наблюдения.

Переносимость Урофурагина была удовлетворительной. Нежелательные явления, связанные с препаратом, отмечены у 12 (23,1%) больных. У 8 пациентов отмечены различной степени выраженности диспептические явления (тошнота, дискомфорт в эпигастральной области), у 2 — сонливость, по 1 пациенту указали на кожный зуд и головокружение. Нежелательные явления ни в одном случае не стали причиной отмены препарата.

Выводы

Результаты проведенного исследования показали, что Урофурагин является эффективным антибактериальным препаратом для лечения и профилактики рецидивов мочевой инфекции у женщин и может рассматриваться как один из препаратов выбора в данной клинической ситуации.

Приложение
Таблица 1. Динамика клинических показателей в процессе лечения и последующего наблюдения больных с РИНМП, M±σ (n=52)

Сроки наблюдения / показатель До лечения Окончание лечения
(день 7)
2 недели после окончания лечения
12 недель после окончания лечения
Индекс выраженности симптомов цистита, баллы 8,6±1,6* 0,7±0,9
0,2±0,4
0,4±0,7
Частота мочеиспусканий, в сутки
11,6±2,5* 6,3±1,4
6,4±1,2
6,1±1,3
Сумма баллов по анкете PUF Scale 21,7±3,0* 0,6±0,9 0,8±1,1

* Различие между значения до лечения и после лечения статистически значимо (p<0,001)

Таблица 2. Динамика лабораторных показателей в процессе лечения и последующего наблюдения больных с РИНМП (n=52)

Сроки наблюдения / показатель До лечения
2 недели после окончания лечения
12 недель после окончания лечения
Лейкоцитурия по данным общего анализа мочи (более 10 в поле зрения)
52 (100%) 5 (9,6%) 7 (13,5%)
Положительные результаты бактериологического исследования 
38 (73,1%) 11 (21,1%) 12 (23,1%)

Список литературы
  1. Цистит бактериальный у взрослых. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2019. [Bacterial cystitis in adults. Clinical recommendations of Russian Society of Urologists, 2019. (In Russ.)] Доступно по ссылке https:// www. ooorou.ru/public/uploads/ ROU/Files/КР%20ЦИСТИТ%20 МЗ%20ПРИНЯТ%2023.01.19-конвертирован.pdf. Ссылка активна на 20.06.2019.
  2. Hooton TM Clinical practice. Uncomplicated urinary tract infections. New England Journal of Medicine. 2012; 366(11): 1028–1037. doi:10.1056/NEJMcp1104429
  3. Перепанова Т. С. Неосложненная инфекция мочевых путей. В кн: «Рациональная фармакотерапия в урологии: Руководство для практикующих врачей. 2-е изд. / под ред. Н. А. Лопаткина, Т. С. Перепановой. М.: Литтерра. 2012. С.303–318 [Perepanova TS Neoslozhnennaja infekcija mochevyh putej. In: Racional’naja farmakoterapija v urologii: Rukovodstvo dlja praktikujushhih vrachej. 2nd edition. Edited by NA Lopatkin, TS Perepanova. Moscow: Litterra. 2012. P.303–318. (In Russ.)].
  4. Little P, Moore MV, Turner S, et al. Effectiveness of five different approaches in management of urinary tract infection: randomised controlled trial. British Medical Journal. 2010; 340:199–204. doi:10.1136/bmj.c199
  5. Перепанова Т.С., Козлов Р.С., Дехнич А.В. и др. Эмпирический выбор антимикробных препаратов при неосложненной инфекции нижних мочевых путей: исследование резистентности возбудителей «ДАРМИС» // Экспериментальная и клиническая урология. — 2012. — № 2. — С.78–83. [Perepanova TS, Kozlov RS, Dehnich AV, et al. The empirical choice of antibacterial treatment for uncomplicated urinary tract infection. «DARMIS»: clinical study of pathogens resistance. Experimental and clinical urology. 2012;(2): 78–83. (In Russ.)]
  6. Борисов В. В. Диагностика и терапия инфекций мочевыводящих путей. О чем следует помнить всегда (клиническая лекция). Часть 1 // Урологические ведомости. — 2017. — Т. 7. — № 3. — С. 52–59. [Borisov VV. Diagnosis and therapy of urinary infections. What should always remember (clinical lecture). Part 1. Urologicheskie vedomosti. 2017;7(3): 52–59. (In Russ.)] doi: 10.17816/uroved7352-59
  7. Перепанова Т.С., Хазан П.Л., Волкова Е.М. и др. Проблемы лечения рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей // Эффективная фармакотерапия. Урология и нефрология. — 2011. — № 3. — С.38–43. [Perepanova TS, Hazan PL, Volkova EM, et al. Problemy lechenija recidivirujushhej infekcii nizhnih mochevyh putej. Effektivnaja farmakoterapija. Urologiya i Nefrologiya. 2011; (3): 38–43 (In Russ.)].
  8. Wagenlehner FM, Weidner W, Naber KG. An update on uncomplicated urinary tract infections in women. Current Opinion in Urology. 2009; 19(4): 368–374. doi:10.1097/MOU.0b013e32832ae18c
  9. Аль-Шукри С.Х., Слесаревская М.Н., Кузьмин И. В. Применение фосфомицина при лечении неосложненной инфекции нижних мочевыводящих путей // Урология. — 2018. — № 5. — С.153–159. [Al-Shukri SKh, Slesarevskaya MN, Kuzmin IV Fosfomycin for treatment of uncomplicated lower urinary tract infection. Urologiia. 2018;(5): 153–159. (In Russ.)]. doi.org/10.18565/urology.2018.5.153–158
  10. Голуб А. В. Нитрофураны в терапии неосложненных инфекций мочевых путей // Эффективная фармакотерапия. Урология и нефрология. — 2010. — № 3. — С.32–36. [Golub AV Nitrofurany v terapii neoslozhnennyh infekcij mochevyh putej. Effektivnaja farmakoterapija. Urologiya i Nephrologiya. 2010; (3): 32–36 (In Russ.)].
  11. Перепанова Т. С. Нитрофураны в урологической практике: все ли они одинаковы и почему мы возвращаемся к ним сегодня? // Экспериментальная и клиническая урология. — 2018. — № 3. — С.91–101. [Perepanova TS Nitrofurans in the urological practice: are they all the same and why are we getting back to them today? Experimental and clinical urology. 2018;(3): 91–101. (In Russ.)].
  12. Вощула В.И., Вилюха А. И. Неосложненная инфекция мочевыводящих путей: длительный прием нитрофуранов для профилактики рецидивирования // Экспериментальная и клиническая урология. — 2014. — № 1. — C. 88–91. [Voschula VI, Vilyuha AI Non-complicated urinary tract infections: long-term intake of nitrofurans for recurrence prevention. Experimental and clinical urology. 2014;(1): 88–91 (In Russ.)]
  13. Пронкин Е. А. Неосложненные инфекции мочевыводящих путей у женщин — комплексная терапия // Урология. — 2018. — № 3. — С.146–148. [Pronkin EA Uncomplicated female urinary tract infections — comprehensive therapy. Urologiia. 2018;(3): 146–148. (In Russ.)]. doi:10.18565/urology.2018.3.146–148
  14. Слесаревская М.Н., Кузьмин И.В., Аль-Шукри С. Х. Фитолизин nefroCAPS в комплексном лечении женщин с хроническим рецидивирующим циститом // Урология. -2018. — № 1. — С. 30–34. [ Slesarevskaya MN, Kuzmin IV, Al-Shukri SKh NefroCAPS phytolysin in complex management of women with chronic recurrent cystitis. Urologiia. 2018;(1): 30–34. (In Russ.)]. doi:10.18565/urology.2018.1.30–34
  15. Амдий Р.Э., Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В. и др. Опыт применения канефрона при лечении острого неосложненного цистита у женщин // Урологические ведомости. — 2016. — Т.6. — № 2. — С.16–22. [Amdiy RE, Al-Shukri SKh, Kuzmin IV et al. Use of Kanefron in treatment of acute uncomplicated cystitis in women. Urologicheskie vedomosti. 2016;6(2): 16–22. (In Russ.)]. doi: 10.17816/uroved6216-22
  16. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В., Слесаревская М.Н., Игнашов Ю. А. Применение русскоязычной версии «Шкалы симптомов тазовой боли, ургентности и частоты мочеиспускания» (PUF Scale) у больных с синдромом болезненного мочевого пузыря // Урологические ведомости. — 2017. — Т.7. — № 2. — С.5–9. [Al-Shukri SKh, Kuzmin IV, Slesarevskaya MN, Ignashov YuA Use of the Russian version of pelvic pain and urgency/frequency patient symptom scale (PUF scale) in patients with the bladder pain syndrome. Urologicheskie vedomosti. 2017;7(2): 5–9. (In Russ.)]. doi: 10.17816/uroved725-9