Сравнительный клинико-экономический анализ применения препаратов фуразидина у пациенток с острым циститом на этапе амбулаторно-поликлинической помощи

Целью исследования явился сравнительный клинико-экономический анализ применения режимов терапии острого неосложненного цистита (ОНЦ) препаратами фуразидина: Урофурагин^® (таблетки 50 мг, 30 шт., Adamed Consum

Целью исследования явился сравнительный клинико-экономический анализ применения режимов терапии острого неосложненного цистита (ОНЦ) препаратами фуразидина: Урофурагин^® (таблетки 50 мг, 30 шт., Adamed Consumer Healthcare S.A., Польша), Фурамаг^® (капсулы 50 мг, 30 шт., Олайнфарм, Латвия) и Фурагин^® (таблетки 50 мг, 30 шт., Олайнфарм, Латвия) в амбулаторно-поликлинической практике.

Исследование являлось ретроспективным сравнительным, с включением данных медицинских карт амбулаторных пациентов с первичным ОНЦ. Для фармакоэкономической экспертизы применялись методы анализа эффективности затрат, «влияния на бюджет», расчета упущенных возможностей с учетом прямых затрат и эффективности терапии на основе оценки динамики симптомов цистита по шкале ACSS, анализа мочи микроскопией, бактериологического исследования мочи. Данные УЗИ почек и мочевого пузыря анализировали для исключения вторичного цистита. Систематизированы материалы медицинских карт пациентов (женщины, n=90, возраст 18–55 лет) с ОНЦ согласно критериям включения/исключения из анализа. Все больные разделены на 3 группы: группа 1 (n=30) получала терапию Урофурагином^® по 100 мг (2 таблетки) 3 раза в сутки после еды, 7 дней; группа 2 (n=30) получала терапию препаратом Фурамаг^® по 100 мг (2 капсулы) 3 раза в сутки после еды, 7 дней; группа 3 (n=30) получала Фурагин^® по 100 мг (2 таблетки) 3 раза в сутки после еды, 7 дней. На 23-й день анализа применялся повторный курс терапии Урофурагином^® (n=7), Фурамагом^® (n=10) и Фурагином^® (n=13) в дозе 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. Основным этиологическим фактором цистита у 83,3% пациенток была E. coli. Отмечено появление тошноты у 2-х пациенток в группах 2 и 3, в группе 3 выявлена диарея у 1 пациентки. Лечение ОНЦ с применением препарата Урофурагин^® является наиболее экономически целесообразным по соотношению показателей стоимости, эффективности и безопасности применения по сравнению со стратегией Фурамага^® и Фурагина^® в течение 7 дней при сохранении результатов лечения в течение 2 недель от начала терапии, а также экономит значительные средства бюджета (до 916 733 руб.). Сохраненные средства позволяют применить эффективную технологию терапии дополнительно у значительного количества пациенток (до 168 пациенток).

Ключевые слова: клинико-экономический анализ, фуразидин, затраты/эффективность.

Comparative clinical and economic analysis of the use of furazidine drugs in patients with acute cystitis in out-patient practice

I. v. Sarvilina, v. M.-E.Ibraghimov

Summary. The aim of the study was comparative clinical and economic analysis of the use of the treatment regimen for acute uncomplicated cystitis with furazidine drugs (Urofuragin^® tablets 50 mg, 30 pcs., Adamed Consumer Healthcare SA, Poland; Furamag^® capsules 50 mg, 30 pcs., Olainfarm, Latvia; Furagin^® 50 mg tablets, 30 pcs., Olainfarm, Latvia) in outpatient practice.

The study was retrospective comparative with the inclusion of data from medical records of outpatients with primary acute uncomplicated cystitis. For pharmacoeconomic examination methods of analyzing cost-effectiveness, «budgetary impact», calculating missed opportunities taking into account direct costs and the effectiveness of therapy based on the assessing of the dynamics of symptoms of cystitis with the ACSS scale, urinalysis by microscopy, bacteriological examination of the urine were used. An ultrasound scans of kidneys and bladder were analyzed to exclude of secondary cystitis. Medical records of patients (women, n=90, age 18–55 years) with acute uncomplicated cystitis were systematized according to inclusion/exclusion criteria. All patients were divided into 3 groups: group 1 (n=30) received therapy with Urofuragin^® 100 mg (2 tablets) 3 times a day after meals, 7 days; group 2 (n=30) received therapy with Furamag^® 100 mg (2 capsules) 3 times a day after meals, 7 days; group 3 (n=30) received Furagin^® 100 mg (2 tablets) 3 times a day after meals, 7 days. In groups 1, 2 and 3 on the 23rd day of analysis, repeated courses of therapy with Urofuragin^® (n=7), Furamag^® (n=10) and Furagin^® (n=13) 100 mg 2 times a day for 7 days were used. The main etiological factor of cystitis in 83.3% of patients was E. coli. Nausea was observed in 2 patients in group 2 and 3, respectively; in group 3 the diarrhea was detected in 1 patient. The treatment of acute uncomplicated cystitis with the use of Urofuragin^® is the most economically feasible in terms of cost-effectiveness ratio, efficacy and safety compared with the strategy of Furamag^® and Furagin^® for 7 days while maintaining the treatment results for 2 weeks from the start of therapy, and also saves significant budget funds (up to 916733 rubles). Saved funds allow the use of effective therapy technology in addition to significant number of patients (up to 168 patients).

Keywords: clinical and economic analysis, furazidine, cost/effectiveness.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются одной из самых распространенных бактериальных инфекций, находящихся в фокусе внимания врачей разных специальностей. В настоящее время неосложненные ИМП (НИМП) часто встречаются в амбулаторной практике. Самой распространенной нозологической формой ИМП является острый неосложненный цистит (ОНЦ).

Циститом болеют преимущественно женщины, что связано с анатомо-физиологическими и гормональными особенностями организма. В России ежегодно регистрируют 26–36 млн случаев цистита. В течение жизни ОНЦ переносят 20–25% женщин, у каждой третьей из них в течение года возникает рецидив заболевания, а у 10% оно переходит в хроническую рецидивирующую форму. Цистит чаще всего развивается в возрасте 25–30 лет, а также у женщин старше 55 лет [1, 2].

По данным эпидемиологического исследования, о возникновении симптомов ОНЦ сообщают 19,1–21,1% опрошенных; 22,9–28,5% женщин сообщают о развитии трех и более рецидивов дизурии в течение года. При развитии дизурии клинические симптомы сохраняются в течение двух дней, у основной части пациентов (64,1–70,9%) длительность дизурии находится в диапазоне 1–3 дней. При развитии симптомов ОНЦ 40,3–50,9% респондентов не обращались за медицинской помощью. Основным методом лечения цистита в амбулаторных условиях является применение антибиотиков [3].

Бактериальный цистит или неосложненная инфекция нижних мочевых путей — это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке. Бактериальный цистит относят к НИМП, то есть у пациентов отсутствуют какие-либо нарушения оттока мочи из почек или из мочевого пузыря и структурные изменения в почках или мочевыводящих путях, а также серьезные сопутствующие заболевания [2].

Основным возбудителем НИМП является уропатогенная E. coli, которую выявляют у 75% пациентов в мире. Реже встречается Klebsiella spp. (у 10%), Staphylococcus saprophyticus (у 5–10%). Более редкими возбудителями НИМП являются другие энтеробактерии, например, Proteus mirabilis. На территории РФ ОНЦ в 85,9% наблюдений вызывала E. coli, до 6,0% — Klebsiella spp., до 1,8% — Proteus spp., до 1,6% — Staphylococcus saprophyticus, в 1,2% — Pseudomonas aeruginosa и другие патогены [4]. 

Основными задачами, которые необходимо решить при лечении ОНЦ, являются: быстрое исчезновение клинических проявлений заболевания (клиническая эффективность лечения); избавление от возбудителя (микробиологическая эффективность лечения); предотвращение реинфекции (рецидива). Применение антибактериальной терапии в различных странах мира отражается в увеличении числа резистентных штаммов возбудителей ОНЦ [5]. Сегодня большой проблемой является повышение резистентности возбудителей ОНЦ к антибиотикам широкого спектра действия (фторхинолоны, цефалоспорины) в связи с чрезмерным применением препаратов этих двух групп и параллельным развитием ко-резистентности к другим антибиотикам [6].

Данные фармакоэпидемиологических исследований антибиотикорезистентности E. coli в странах Северной Европы, включая Россию, показывают, что самые высокие показатели резистентности E. coli регистрируются к ампициллину (39,6%), триметоприму (23,8%), амоксициллину/клавулановой кислоте (16,7%), ципрофлоксацину (15,1%). Наиболее низкие показатели резистентности E. coli регистрируются к фосфомицину (1,3%) и нитрофуранам (1,2%) [7].

Основной принцип лечения НИМП в течение первых часов заболевания состоит в использовании антибактериального лекарственного средства, которое подбирается эмпирическим путем. Выбор антибиотика определяется следующими факторами: спектр чувствительности уропатогенов, эффективность препарата по данным клинических исследований, переносимость антимикробного препарата, минимальный риск развития «сопутствующего ущерба» (нарушения микрофлоры ЖКТ, влагалища, развитие кандидозной инфекции и т. д.), доступность препарата, его стоимость [8]. Эффективность затрат при использовании схемы лечения ОНЦ зависит от ее реальной эффективности. При выборе антибактериального средства для терапии НИМП в качестве определяющего фактора рассматриваются данные о чувствительности Е. coli к антибактериальным средствам в данном регионе. Результаты зарубежных фармакоэкономических исследований показывают, что стоимость антибактериального препарата при НИМП играет несущественную роль в общей стоимости лечения. В случае применения дешевых, но недостаточно активных в отношении Е. coli антибиотиков общая стоимость лечения значительно возрастает за счет повторных обращений к врачу, развития рецидивов инфекции нижних отделов мочевыводящих путей и пиелонефрита [9].

С НИМП сопряжены значительные финансовые затраты. Для эффективной работы системы здравоохранения информация, касающаяся экономических затрат на ведение ОНЦ, крайне необходима. Ежегодно в США на НИМП приходится более 7 млн визитов к врачу в год, из них более 2 млн связаны с ОНЦ. Прямые и непрямые затраты на внебольничные НИМП превышают 1,6 млрд долларов США в год [10].

Сегодня препаратами выбора для лечения ОНЦ в России являются фосфомицина трометамол и фуразидин. Исследовние «ДАРМИС» показало, что к нитрофуранам, в частности, к фуразидину, сохраняется высокая чувствительность со стороны основного возбудителя НИМП E. coli (96,8% штаммов при НИМП и 95% штаммов возбудителей — при осложненных ИМП) [11]. Штаммы бактерий, устойчивые к бета-лактамам, аминогликозидам, хлорамфениколу, фторхинолонам, тетрациклинам, сульфаниламидам остаются чувствительными к нитрофуранам.

Cреднегеометрические значения минимальной подавляющей концентрации фуразидина ниже, чем у нитрофурантоина, что свидетельствует о его большей антибактериальной активности. Фуразидин относится к синтетическим химиотерапевтическим средствам с широким антимикробным спектром действия [12]. Механизм действия нитрофуранов заключается в повреждении рибосомальных белков бактерий, что приводит к нарушению сразу многих параметров ее жизнедеятельности: подавлению синтеза белка, аэробного энергетического метаболизма, синтеза нуклеиновых кислот и клеточной стенки [13]. Благодаря такому многофакторному действию нитрофураны высокоэффективны в лечении НИМП и не вызывают бактериальную резистентность так быстро, как другие антибиотики.

Препараты фуразидина, представленные на фармацевтическом рынке России, отличаются по параметрам фармацевтической, терапевтической и биоэквивалентности, безопасности, затратной эффективности. Важной является оценка сравнительной стоимости курсовой терапии больных ОНЦ препаратами, содержащими фуразидин, с позиций клинико-экономического анализа. Задача выбора рациональной схемы терапии ОНЦ для получения наибольшей клинико-экономической эффективности при минимальном риске развития побочных эффектов решается на основе экономической оценки эффективности медицинских технологий, применяющихся для лечения ОНЦ [14].

Таким образом, комплексная оценка клинической и микробиологической эффективности, экономической выгодности терапии с использованием препаратов фуразидина у пациентов с ОЦ является актуальной и имеет практическую значимость в амбулаторно-поликлинической практике врачей разных специальностей.

Целью исследования явился сравнительный клинико-экономический анализ применения режимов терапии ОНЦ препаратами фуразидина в амбулаторно-поликлинической практике:

• Урофурагин^® (таблетки 50 мг, 30 шт., Adamed Consumer Healthcare S.A., Польша);
• Фурамаг^® (капсулы 50 мг, 30 шт., Олайнфарм, Латвия);
• Фурагин^® (таблетки 50 мг, 30 шт., Олайнфарм, Латвия).

Клинико-экономический анализ был выполнен в соответствии с требованиями ОСТ «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (Приказ МЗ РФ от 27.05.2011 № 163) на базе медицинского центра «Новомедицина» (г. Ростова-на-Дону). Клиническое исследование являлось ретроспективным сравнительным, с включением данных медицинских карт амбулаторных пациентов с первичным ОНЦ.

Критерии включения в анализ: данные медицинских карт амбулаторных пациентов (женщины в возрасте от 18 до 55 лет) с впервые выявленным ОНЦ, обратившихся к врачу в первые 24 часа от появления симптомов заболевания, с суммой ответов на вопросы 1–5 («Характерные симптомы») по шкале ACSS (Acute Cystitis Symptom Score) не более 10 баллов, применявших препараты фуразидина: Урофурагин^® (таблетки 50 мг, Adamed Consumer Healthcare S.A., Польша), Фурамаг^® (капсулы 50 мг, Олайнфарм, Латвия), Фурагин^® (таблетки 50 мг, Олайнфарм, Латвия).

Критерии исключения из анализа: данные медицинских карт амбулаторных пациентов, в которых указанные препараты использовались в иных целях, нежели лечение первичного ОНЦ; вторичный характер цистита (камни в мочевом пузыре, инородные тела, аномалии); вовлечение почек и верхних мочевых путей (пиелонефрит); тяжелая форма цистита (11 баллов и выше по шкале ACSS); наличие макрогематурии; повышение температуры тела выше 37°С; обращение к врачу позже 24 часов от начала заболевания; эпизоды цистита в анамнезе; сопутствующие урологические заболевания (нефролитиаз, гиперактивный мочевой пузырь, стрессовое недержание мочи и др.); нарушение функции печени и почек; тяжелые интеркуррентные заболевания (сахарный диабет, онкология), затруднявшие оценку терапии; возраст до 18 и старше 55 лет; беременность, кормление грудью; антибактериальная терапия в течение 6 месяцев до исследования.

Систематизированы материалы медицинских карт амбулаторных пациенток (n=90) с длительностью ОНЦ от 13 до 17 часов. В зависимости от проводимой медикаментозной терапии все больные были разделены на 3 группы: пациенты 1-й группы (n=30) получали терапию препаратом Урофурагин^® по 100 мг (2 таблетки) 3 раза в сутки после еды, запивая большим количеством жидкости, 7 дней; пациенты 2-й группы (n=30) получали Фурамаг^® по 100 мг (2 капсулы) 3 раза в сутки после еды, запивая большим количеством жидкости, 7 дней; пациенты 3-й группы (n=30) получали Фурагин^® по 100 мг (2 таблетки) 3 раза в сутки после еды, запивая большим количеством жидкости, 7 дней.

Для диагностики и оценки эффективности терапии препаратами фуразидина ОНЦ в клинико-экономическом анализе применяли следующие методы: сбор анамнеза, оценку симптомов заболевания по шкале ACSS (Acute Cystitis Symptom Score), физикальное исследование с осмотром наружных половых органов, общие анализы крови и мочи микроскопическим методом, пробу-Де Альмейда — Нечипоренко, бактериологический анализ мочи, обзорную урографию, УЗИ мочевого пузыря, почек и женских половых органов (через 3 суток от начала заболевания). По показаниям больным проводилось биохимическое исследование крови (креатинин, глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ). Лабораторные и бактериологические исследования мочи проведены в динамике всем пациенткам: бактериологическое исследование средней порции мочи с посевом биоматериала на искусственные питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя, его количественная оценка в КОЕ/мл, изучение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам с использованием стандартных дисков.

По стандарту медицинской помощи для амбулаторного этапа каждой пациентке с ОНЦ показаны диагностические процедуры и медикаментозная терапия согласно Приказу МЗ РФ от 09.11.2012 № 868н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи женщинам при остром цистите». Стратегия с применением препаратов фуразидина для перорального введения подразумевала, что они используются в соответствии с инструкцией. Амбулаторные пациентки совершили не менее четырех обязательных визитов к врачу в поликлинику (исходный, на 3-й, 7-й, 23-й и 29-й дни), когда выполнялась исходная оценка и оценка клинической эффективности лечения препаратами фуразидина в динамике. Оценка бактериологической эффективности лечения препаратами фуразидина выполнялась на 23-й день (промежуточная оценка, через 15 дней после окончания первого 7-дневного курса терапии) и на 44 день (окончательная оценка, через 15 дней после окончания дополнительного 7-дневного курса терапии).

Оценка клинической эффективности препаратов фуразидина проведена по критериям: выздоровление — исчезновение симптомов заболевания и отсутствие потребности в дополнительном назначении антибактериальных средств; отсутствие эффекта. Бактериологическую эффективность оценивали по критериям: эрадикация — исчезновение возбудителя при контрольном бактериологическом исследовании мочи, персистирование — повторные выделения из мочи первичного возбудителя, суперинфекция — выделение из мочи при повторном исследовании нового возбудителя.

Частота неблагоприятных побочных реакций (НПР) определена по амбулаторным картам пациенток и по специальным опросным листам, которые заполняли пациентки.

Для фармакоэкономической экспертизы был применен анализ эффективности затрат (cost-effectiveness analysis/CEA) с расчетом коэффициента эффективности затрат (cost-effectiveness ratio/CER) по следующей формуле:

CER = DC/Ef,

где DC — прямые затраты, Ef — эффективность.

Анализ «влияния на бюджет» был выполнен с применением следующей формулы:

BIA = Efec1-Efec2,

где BIA — результат анализа влияния на бюджет, в денежном выражении; Efec1 — суммарный экономический эффект от применения медицинской технологии сравнения; Efec2 — суммарный экономический эффект от применения исследуемой медицинской технологии;

Efec = ΣCost-ΣCS,

где Efec — суммарный экономический эффект от применения медицинской технологии, в денежном выражении; Cost — затраты, связанные с медицинской технологией; CS (cost saving) — экономия средств вследствие использования медицинской технологии.

Доминирующей с точки зрения анализа «влияния на бюджет» считалась технология, суммарный экономический эффект которой был ниже. На основе анализа «влияния на бюджет» проводился расчет упущенных возможностей, определявший число пациентов, которых можно пролечить доминирующей медицинской технологией на сэкономленную сумму:

MFA = |BIA|/Cost,

где MFA — упущенные возможности; |BIA| — модуль результата анализа влияния на бюджет; Cost — затраты на предпочтительную с точки зрения анализа «влияния на бюджет» медицинскую технологию.

В перечень прямых затрат были включены: стоимость консультации специалиста и диагностических мероприятий (затраты на применение), стоимость упаковки, курсовая стоимость, затраты на диагностику и терапию НПР, стоимость дополнительного 7-дневного курса терапии препаратами фуразидина (затраты на курс фуразидином, 7 дней).

Затраты на диагностику и лечение оценены на основании данных Государственного реестра предельных отпускных цен (Государственный реестр лекарственных средств. http://grls.rosminzdrav.ru), Российского фармацевтического портала «Фарминдекс» на 11.11.2019 г. (www.pharmindex.ru), Постановления Правительства РФ от 10.12.2018 № 1506 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» (http://government.ru/docs/35025/), Тарифного соглашения об оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Ростовской области (http://rostov-tfoms.ru/dokumenty/normativnaya-baza/tarifnoe-soglashenie). Косвенные затраты не различались во всех группах пациентов с ОНЦ.

Статистическую обработку полученных результатов выполняли с использованием программ Statistica 10.0, XLSTAT (v. 2019.3.2). Описательный анализ клинического исследования включал основные статистические показатели (выборочное среднее, стандартное отклонение от выборочного среднего, медиана, 25-й и 75-й процентили). При сравнении дискретных переменных использовался точный критерий Фишера. Достоверность различий между независимыми группами оценивалась с помощью критерия Манна — Уитни. Критический уровень значимости р при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

В клинико-экономический анализ включены материалы медицинских карт амбулаторных пациентов (женщины, n=90, возраст 18–55 лет) с ОНЦ согласно демографической и клинико-микробиологической характеристике, представленной в таблице 1, и критериям включения/не включения в анализ. Демографические характеристики и исходные клинико-микробиологические параметры пациентов были сопоставимы в группах лечения. Заболевание у пациенток развилось впервые, остро. Предъявлены жалобы на учащенное болезненное мочеиспускание малыми порциями мочи, императивные позывы на мочеиспускание, тупую боль над лоном вне акта мочеиспускания, выделение мутной мочи. Температура тела варьировала (36,0–36,9°С).

Таблица 1

Демографические и клинико-лабораторные характеристики пациентов с острым неосложненным циститом до начала лечения

Примечание. Данные представлены в виде медианы Mе (25-й; 75-й процентили), n — количество пациентов; р — вероятность различий по критерию Манна — Уитни между группой 1 и группами 2 и 3; р` — вероятность различий по критерию Манна — Уитни между группами 2/3; ACSS — Acute Cystitis Symptom Score.

Клиническая эффективность. По исходным показателям характерных симптомов (вопросы 1–5) шкалы ACSS, анализа мочи и пробы-Де Альмейда — Нечипоренко, межгрупповых различий не зарегистрировано. У пациенток всех групп через 2–3 суток наблюдали уменьшение выраженности симптомов заболевания (поллакиурии, болей и резей при мочеиспускании, императивных позывов). Моча макроскопически становилась прозрачной.

При анализе характерных симптомов шкалы ACSS установлено, что средняя сумма баллов при ответе на вопросы 1–5 этой шкалы через 3 суток лечения снизилась во всех группах:

• в 1-й группе (терапия Урофурагином^®) — с исходных значений 7,0 (7; 8) до 4,0 (4; 5), значимо (р=0,001);
• во 2-й группе (терапия Фурамагом^®) — с 8,0 (7; 9) до 5,0 (5; 6) баллов, существенно (р=0,001);
• в 3-й группе (терапия Фурагином^®) — с 8,0 (8; 9) до 5,0 (5; 6) баллов, значимо (p=0,001).

Существенных межгрупповых различий балльной оценки между 1-й, 2-й и 3-й группами не отмечено на 3-й день анализа (р1/2=0,54; р1/3=0,41; р2/3=0,92).

На 7-й день анализа промежуточные результаты лечения оказались следующими: клиническая симптоматика полностью исчезла у 23 пациентов 1-й группы (76,7%), у 20 (66,7%) — 2-й (φ½, p>0,05), у 17 (56,7%) — 3-й (φ1/3, p>0,05; φ2/3, p>0,05). У 7 больных (23,3%) 1-й группы, 10 (33,3%) и 13 (43,3%) больных 2-й и 3-й групп отмечено уменьшение симптоматики по шкале ACSS. Средняя сумма баллов по шкале ACSS характерных симптомов заболевания через 7 суток лечения была одинаковой в 1-й, 2-й и 3-й группах — 2,0 (2; 3) балла, что ниже (р1/2=0,001; р1/3=0,001; р2/3=0,001), чем исходные показатели и средняя сумма баллов через 3 суток лечения (р1/2=0,03; р1/3=0,001; р2/3=0,001).

Через 7 дней лечения нормализация анализа мочи и пробы-Де Альмейда — Нечипоренко наступила у 19 пациентов 1-й группы (63,3%), у 17 (56,7%) — 2-й (φ½, p>0,05), у 14 (46,7%) — 3-й (φ1/3, p>0,05; φ2/3, p>0,05). Еще у 11 больных 1-й группы (36,7%), 13 (43,3%) и 16 (53,3%) больных 2-й и 3-й групп соответственно отмечено значительное снижение степени лейкоцитурии по сравнению с исходным уровнем.

Оценка клинической эффективности лечения, проведенная на 23-й день от его начала, показала, что в 1-й группе у 23 пациенток (76,7%), во 2-й группе у 20 пациенток (66,7%), в 3-й группе у 17 пациенток (56,7%) при 7-дневном применении препаратов фуразидина зафиксировано выздоровление с исчезновением всех симптомов заболевания. При этом у 11 больных 1-й группы (36,7%), 13 больных 2-й группы (43,3%) и 16 больных 3-й группы (53,3%) констатировали наличие лейкоцитурии.

За период проведения анализа выполнен дополнительный 7-дневный курс терапии препаратами Урофурагин^® (n=11), Фурамаг^® (n=13), Фурагин^® (n=16) в связи со сниженной клинической эффективностью первого 7-дневного курса. Окончательная оценка клинической эффективности продемонстрировала полное исчезновение всех симптомов заболевания, отсутствие лейкоцитурии, нормализацию показателей общего анализа мочи и пробы-Де Альмейда — Нечипоренко после проведения дополнительного 7-дневного курса лечения препаратами Урофурагин^® (n=10; 90,9%), Фурамаг^® (n=11; 84,6%), Фурагин^® (n=12; 75%) на 29-й день выполнения клинико-экономического анализа. Отмечено уменьшение симптомов заболевания, выраженности лейкоцитурии и изменений показателей анализа мочи в группе Урофурагина^® (n=1; 9,1%), Фурамага (n=2; 15,4%) и Фурагина (n=4; 25%) в сравнении с аналогичными показателями на 23-й день оценки эффективности терапии.

Бактериологическая эффективность. Исходно микроорганизмы были выделены у 30 пациенток каждой группы. Наиболее частым возбудителем ОНЦ оказалась E. coli (83,3%), реже встречались Enterococcus faecalis (6,7%), Klebsiella pneumonia (6,7%), штаммы Proteus (4,4%), прочие уропатогены (5,5%), микробные ассоциации (4,4%). Чувствительными к фуразидину оказались 100% выделенных штаммов микроорганизмов.

Оценка бактериологической эффективности лечения проведена всем пациенткам с исходной бактериурией (n=90). В 1-й группе на 23-й день лечения Урофурагином^® у 11 пациенток (36,7%) отмечено персистирование возбудителя с достаточно высоким микробным числом, у 19 пациенток (63,3%) наблюдалась эрадикация возбудителя. Во 2-й группе эрадикацию возбудителя выявили у меньшего числа больных — у 17 пациенток (56,7%), в 13 наблюдениях (43,3%) отмечено персистирование возбудителя. В 3-й группе эрадикацию возбудителя выявили у 14 пациенток (46,7%), в 16 наблюдениях (53,3%) отмечено персистирование возбудителя.

При бактериологическом исследовании, проведенном через 15 суток после окончания дополнительного 7-дневного курса терапии (на 44 день) препаратами Урофурагин^® (n=11), Фурамаг^® (n=13), Фурагин^® (n=16), эрадикацию возбудителя в целом по группе в 1-й группе определили у 29 пациенток (96,7%), во 2-й группе — у 28 пациенток (93,3%), в 3-й группе — у 23 пациенток (76,7%); при этом персистирование в 1-й группе сохранялось у 1 пациента (3,3%), во 2-й группе — у 2 пациенток (6,7%), в 3-й группе — у 7 пациенток (23,3%).

В результате окончательная бактериологическая эффективность характеризовалась отсутствием межгрупповых различий в 1-й и 2-й группах при значимых различиях в 1-й и 3-й группах пациенток (φ½, p>0,05; φ2/3, p>0,05; φ1/3, p<0,05), что свидетельствовало о сравнимой бактериологической эффективности Урофурагина^® и Фурамага^®, а также большей бактериологической эффективности при приеме Урофурагина^® в сравнении с терапией Фурагином^®.

В таблице 2 представлены курсовая стоимость и итоговые прямые затраты (DC) на стратегии терапии Урофурагином^®, Фурамагом^® и Фурагином^® за весь период клинико-экономического анализа (29 дней), включавшие разделы: стоимость упаковки, курсовая стоимость, затраты на диагностику и терапию НПР, стоимость консультации специалиста и диагностических мероприятий (затраты на применение), стоимость дополнительного 7-дневного курса терапии препаратами фуразидина (затраты на курс фуразидином, 7 дней).

Таблица 2

Курсовая стоимость препаратов, содержащих фуразидин, и итоговые прямые затраты (DC) на стратегии терапии острого неосложненного цистита

Примечание: DC — прямые затраты, таб. — таблетки, капс. — капсулы.

Затраты на консультации и осмотры специалистов, диагностические мероприятия (затраты на применение) с учетом оценки эффективности терапии (консультация, анализы) на 1 пациента составили 4517 руб., затраты на лекарственные препараты сформированы на основе средневзвешенных цен на лекарства.

Стоимость дополнительного курса терапии препаратами фуразидина на 1 пациента составила:

• для препарата Урофурагин^® — 1407,9 руб.: 430,9 руб. (курсовая стоимость лекарственных препаратов) + 977 руб. (дополнительные затраты на применение);
• для препарата Фурамаг^® — 1910,7 руб.: 933,7 руб. (курсовая стоимость лекарственных препаратов) + 977 руб. (дополнительные затраты на применение);
• для препарата Фурагин^® — 1336,8 руб.: 359,8 руб. (курсовая стоимость лекарственных препаратов) + 977 руб. (дополнительные затраты на применение).

Затраты на диагностику и терапию НПР составили 3066 руб. на 1 пациента с учетом выявленной лактазной недостаточности.

Показано, что наименьшие DC на 1 пациента без учета затрат на дополнительные курсы терапии, диагностику и терапию НПР ожидаются при применении препарата Фурагин^® (DC=4876,8 руб.); для препарата Урофурагин^® они оказались вторыми по объему (DC=4947,9 руб.), и для препарата Фурамаг^® — наибольшими (DC=5450,7 руб.). Снижение итоговых DC на применение стратегии терапии ОНЦ Фурагином^® связано с более низкой стоимостью упаковки, курсовой дозы и меньшими итоговыми DC на 1 пациента на применение режима терапии (см. табл. 2).

В связи с тем, что дополнительный курс терапии препаратами фуразидина оказался необходим 11 пациентам (36,7%) в группе Урофурагина^®, 13 пациентам (43,3%) в группе Фурамага^® и 16 пациентам (53,3%) в группе Фурагина^®, конечные итоговые затраты (DC) в каждой из групп составили (n=30): в группе Урофурагина^® — 163923,9 руб.; в группе Фурамага^® — 191426,1 руб.; в группе Фурагина^® — 173824,8 руб.

В таблице 3 приведены показатели эффективности (Ef) терапии ОНЦ препаратами фуразидина. Существенных внутригрупповых различий в их значениях на 23-й и 44-й дни оценки обнаружено не было.

Таблица 3

Эффективность терапии ОНЦ препаратами фуразидина

Примечание: φ*p — критерий Фишера, сравнение значений в группах ½ и 1/3 на 23 и 44 дни лечения; 1φ*p — критерий Фишера, сравнение значений в группах 1, 2, 3 на 23 и 44 дни лечения.

С точки зрения соотношения показателей DC и Ef, стратегия с применением препарата Урофурагин^® в терапии ОНЦ характеризовалась оптимальным показателем Ef=96,7% по сравнению со стратегией применения препаратов Фурамаг^® (Ef=93,3%) и Фурагин^® (Ef=75,8%) на 44 день терапии и являлась более выгодной по стоимости альтернативой (рис. 1).

Таким образом, стратегия с применением Урофурагина^® являлась доминирующей.

Коэффициент CER на терапию ОНЦ в группах пациентов на 44-й день лечения был наилучшим для стратегии применения Урофурагина^® (CER=1695 ед.) по сравнению со стратегиями применения Фурамага^® (CER=2051 ед.) и Фурагина^® (CER=2293 ед.) за счет меньших DC и высокого показателя эффективности стратегии терапии Урофурагином^® (рис. 2).

Рис. 1. Соотношение прямых затрат (DC) и эффективности (Ef) для стратегий лечения острого неосложненного цистита препаратами фуразидина на 44-й день от его начала (анализ чувствительности).

Рис. 2. Результаты анализа эффективности затрат (CER) для стратегий лечения острого неосложненного цистита препаратами фуразидина на 44-й день от его начала.

Были рассчитаны суммарные затраты бюджета при применении наиболее эффективных средств для лечения ОНЦ. В расчет принимались DC с учетом эффективности, вероятного появления НПР; непрямые затраты в анализ не включались. Разница в суммарных DC определялась как экономия при применении разных стратегий терапии (влияние на бюджет, BIA). Расчет упущенных возможностей (MFA) представлен как число пациентов, на которых можно было потратить сэкономленные средства, а также рассчитаны затраты при лечении 1000 пациентов разными стратегиями и рассмотрено три варианта расчетов: 100% пациентов получают анализируемые технологии терапии, 60% и 30%.

Урофурагин^® является наиболее предпочтительной стратегией с точки зрения анализа BIA по сравнению со стратегией применения Фурамага^® и Фурагина^®: применение Урофурагина^® позволяет экономить значительные средства бюджета (BIA=916733 руб. при лечении им 1000 пациентов) и пролечить доминирующей стратегией с применением Урофурагина^® дополнительно значительное количество пациентов с ОНЦ (MFA=168 пациентов) (табл. 4).

Таблица 4

Анализ влияния на бюджет и расчет упущенных возможностей при лечении острого неосложненного цистита препаратами фуразидина

В результате сравнительного клинико-экономического анализа применения препаратов фуразидина у пациенток с ОНЦ на этапе амбулаторно-поликлинической помощи показано, что терапия Урофурагином^® по эффективности сравнима со стратегией терапии Фурамагом^® и Фурагином^® на 23 и 44 дни от начала терапии, но превосходит по безопасности применения. В основе этого заключения лежит клинико-лабораторная оценка динамики симптомов заболевания по шкале ACSS, общего анализа мочи, пробы-Де Альмейда — Нечипоренко, данных о бактериологической эффективности и регистрации НПР препаратов фуразидина у пациентов всех групп.

Стратегия применения препарата Урофурагин^® являлась более выгодной по стоимости альтернативой по сравнению со стратегией терапии Фурамагом^® и Фурагином^® с точки зрения анализа эффективности затрат. Урофурагин^® является наиболее предпочтительным по данным анализа «влияния на бюджет» по сравнению с препаратами Фурамаг^® и Фурагин^®: применение стратегии терапии ОНЦ препаратом Урофурагин^® позволяет экономить значительные средства бюджета — до 916733 руб., с помощью которых можно пролечить препаратом Урофурагин^® дополнительно значительное количество пациентов — до 168 человек.

Таким образом, клинико-экономическое исследование показало, что применение в качестве терапии ОНЦ стратегии лечения препаратом Урофурагин^® является экономически более целесообразным с точки зрения соотношения стоимости и эффективности. Препарат Урофурагин^® показал лучший клинико-экономический профиль при ведении данного контингента больных.

1. Медицинская технология применения препаратов фуразидина у пациенток с ОНЦ показала сравнимую эффективность Урофурагина^® и Фурамага^® и большую эффективность, чем при терапии Фурагином^®, на основе клинико-лабораторной оценки динамики симптомов заболевания по шкале ACSS, общего анализа мочи, пробы-Де Альмейда-Нечипоренко, данных о бактериологической эффективности препаратов фуразидина у пациенток всех групп с учетом исходящих клинико-демографических и лабораторных данных.
2. Медицинская технология лечения ОНЦ с применением Урофурагина^® является наиболее экономически целесообразной по соотношению показателей стоимости и эффективности применения по сравнению со стратегией использования Фурамага^® и Фурагина^® с точки зрения анализа эффективности затрат (CEА).
3. Медицинская технология лечения ОНЦ с применением Урофурагина^® может экономить значительные средства бюджета — до 916733 руб. (в зависимости от сравниваемой стратегии на каждую 1000 больных) c точки зрения анализа влияния на бюджет, а сохраненные средства позволяют применить эффективную технологию терапии заболевания дополнительно у значительного количества больных (до 168 человек).

1. Hooton T. Uncomplicated urinary tract infections // New England Journal of Medicine. — 2012. — v. 366. — P. 1028–1037. DOI: 10.1056/NEJMcp1104429.
2. Перепанова Т. С. Неосложненная инфекция мочевых путей / Рациональная фармакотерапия в урологии: Руководство для практикующих врачей, 2-е изд., исп. и доп. / под общ. ред. Н. А. Лопаткина, Т. С. Перепановой. — М.: Литтерра, 2012. — С. 303–318.
3. Рафальский В. В., Моисеева Е. М. Эпидемиология неосложненных внебольничных инфекций мочевыводящих путей в Российской Федерации // Вестник урологии. — 2018. — № 6 (2). — С. 30–37. DOI:10.21886/2308-6424-2018-6-2-30-37.
4. Ny S., Edquist P., Dumpis U., Grondahl-Yli-Hannuksela K. et al. Antibiotic resistance of Escherichia coli from outpatient urinary tract infection in women in six European countries including Russia // Journal of Global Antimicrobial Resistance. — 2019. — v. 17. — P. 25–34. DOI:10.1016/j.jgar.2018.11.004.
5. Gyssens I. Antibiotic policy // Int. J. Antimicrob. Agents. — 2011. — Suppl: 11–20. DOI: 10.1016/j.ijantimicag.2011.09.002.
6. Cassier P., Lallechè re S., Aho S. et al. Cephalosporin and ³ uoroquinolone combination are highly associated with CTX-M β-lactamase-producing Escherichia coli: a case control study in a French teaching hospital // Clin. Microbiol. Infect. — 2011. — 17 (11). — P. 1746–1751. DOI: 10.1111/j.1469–0691.2010.03349.x.
7. Ny S., Edquist P., Dumpis U., Grondahl-Yli-Hannuksela K. et al. Antibiotic resistance of Escherichia coli from outpatient urinary tract infection in women in six European countries including Russia // Journal of Global Antimicrobial Resistance. — 2019. — v. 17. — P. 25–34. DOI:10.1016/j.jgar.2018.11.004.
8. Локшин К. Л. Неосложненные инфекции нижних мочевых путей у взрослых — обзор обновленных клинических рекомендаций Европейской ассоциации урологом // Эффективная фармакотерапия. — 2015. — № 35. — С. 8–13.
9. Francois M., Hanslik T., Dervaux B., Le Strat Y. et al. The economic burden of urinary tract infections in women visiting general practices in France: a cross-sectional survey // BMC Health Serv Res. — 2016. — Aug 9; 16(a). — P. 365. DOI: 10.1186/s12913-016-1620-2.
10. Синякова Л. А. Антибактериальная терапия острого цистита в эру растущей резистентности возбудителей // Терапевтический архив. — 2014. — № 4. — С. 125–129.
11. Перепанова Т. С., Козлов Р. С., Дехнич А. В. и др. Эмпирический выбор антимикробных препаратов при неосложненной инфекции нижних мочевых путей: исследование резистентности возбудителей «ДАРМИС» // Экспериментальная и клиническая урология. — 2012. — № 2. — С. 78–83.
12. Перепанова Т. С. Нитрофураны в урологической практике: все ли они одинаковы и почему мы возвращаемся к ним сегодня? // Экспериментальная и клиническая урология. — 2018. — № 3. — С. 91–101.
13. Пасечников С. П. Применение фурамага при лечении острого пиелонефрита // Урология. — 2002. — № 4. — С. 16–20.
14. Vialov S., Vasina T. Clinical aspects of antimicrobial therapy used in patients with urogenital infections // Ter. Arkh. — 2012. — 84 (12). — P. 97–102. PMID: 23479999.